Registro Argentino de Diálisis Crónica 2022 Informe 2023

Este es el 16º Informe del Registro Argentino de Diálisis Crónica. El primero con datos de Diálisis Crónica de Argentina de los años 2004-2005, fue editado en 2007. En el actual Informe con datos nuevos de 2022, también se encuentra condensada la información de Diálisis Crónica de Argentina de los últimos 19 años.

Los resultados obtenidos son consecuencia de un trabajo riguroso y continuado en el tiempo, que posiciona a la Argentina en un lugar privilegiado por tener un Registro sumamente confiable, con precisas observaciones en las variables de mayor interés, permitiendo conocer la realidad en el campo de la Diálisis Crónica de nuestro país. Nada de ello hubiera sido posible sin la colaboración del 99% de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina que reportan al sistema informático SINTRA dependiente del INCUCAI (1). Sin ese recuento tan mayoritario no existiría este Registro o en realidad, por llegar a contener casi el total de Centros-pacientes, Censo anual de Diálisis Crónica (DC) de Argentina.

El trienio 2020-2022 resultó muy adverso, como consecuencia de la Pandemia SARS Cov-2 en todo el mundo y nuestro país no estuvo exento. Cayeron sensiblemente las tasas de Incidencia en DC y de Trasplante renal, aumentando también significativamente la de Mortalidad en DC. No obstante, el empeño y arduo trabajo realizado por todos los equipos de DC y Trasplante de nuestro país, impidieron que las consecuencias sean aún peores.

En esta edición como en las anteriores (2-22), se ofrece una importante cantidad de información acerca de Prevalencia e Incidencia en DC en Argentina, de cómo se presentan y evolucionan las variables iniciales de los pacientes y también indicadores finales de la terapia sustitutiva renal: Cuántos de los pacientes se trasplantan y cuál es su mortalidad-supervivencia en DC. También importante, se muestran los valores de las variables de los pacientes prevalentes para el año 2022 y comparaciones con los valores de los años anteriores: Anemia, Adecuación, Acceso Vascular, Metabolismo óseo-mineral y otras con no menos relevancia. Es consecuencia de los datos aportados por los Centros a la Constancia de Continuidad de Práctica Dialítica (CPD) que se puso en vigencia para los prevalentes anuales a partir del año 2011 (23).

Al inicio de cada Capítulo se resumen los puntos más importantes. No obstante, consideramos que más y valiosos datos se encontrarán en el texto, tablas y figuras de cada Capítulo. Como siempre, los Integrantes de este Registro agradecemos a todos los integrantes de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina (Directores, Gerentes, Médicos, Enfermeros, Técnicos, Administrativos, Mucamas y Personal de Mantenimiento) porque la valiosa información que ingresa al Modulo Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del SINTRA la generan ellos.

Dr. Sergio Miguel Marinovich

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Política andina de salud pública para enfrentar la enfermedad Renal Crónica

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Consenso Nacional sobre Enfermedades Renales en Niñas, Niños y Adolescentes en el Primer Nivel de Atención

El documento "Consenso Nacional sobre Enfermedades Renales en Niñas, Niños y Adolescentes en el Primer Nivel de Atención" tiene como objetivos: - Brindar recomendaciones de utilidad en el abordaje de los distintos aspectos de la atención, diagnóstico y tratamiento temprano, requeridos por Niñas, Niños y Adolescentes menores de 18 años con enfermedades renales. - Permitir a través de dichas recomendaciones emitidas por el equipo interdisciplinario que conforma el panel de consenso, la reducción en la variabilidad inapropiada en la práctica clínica, mejorando la efectividad en la indicación de las distintas intervenciones, optimizando la utilización de los recursos y promoviendo la equidad.

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Registro Argentino de Diálisis Crónica 2021 Informe 2022

Este es el 15º Informe del Registro Argentino de Diálisis Crónica. El primero con datos de Diálisis Crónica de Argentina de los años 2004-2005, fue editado en 2007. En el actual Informe con datos nuevos de 2021, también se encuentra condensada la información de Diálisis Crónica de Argentina de los últimos 18 años.
Los resultados obtenidos son consecuencia de un trabajo riguroso y continuado en el tiempo, que posiciona a la Argentina en un lugar privilegiado por tener un Registro sumamente confiable, con precisas observaciones en las variables de mayor interés, permitiendo conocer la realidad en el campo de la Diálisis Crónica de nuestro país. Nada de ello hubiera sido posible sin la colaboración del 99% de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina que reportan al sistema informático SINTRA dependiente del INCUCAI (1). Sin ese recuento tan mayoritario no existiría este Registro o en realidad, por llegar a contener casi el total de Centros-pacientes, Censo anual de Diálisis Crónica (DC) de Argentina.
El bienio 2020-2021 resultó muy adverso, como consecuencia de la Pandemia SARS Cov-2 en todo el mundo y nuestro país no estuvo exento. Cayeron sensiblemente las tasas de Incidencia en DC y de Trasplante renal, aumentando también significativamente la de Mortalidad en DC. No obstante, el empeño y arduo trabajo realizado por todos los equipos de DC y Trasplante de nuestro país, impidieron que las consecuencias sean aún peores.
En esta edición como en las anteriores (2-21), se ofrece una importante cantidad de información acerca de Prevalencia e Incidencia en DC en Argentina, de cómo se presentan y evolucionan las variables iniciales de los pacientes y también indicadores finales de la terapia sustitutiva renal: Cuántos de los pacientes se trasplantan y cuál es su mortalidad-supervivencia en DC. También importante, se muestran los valores de las variables de los pacientes prevalentes para el año 2021 y comparaciones con los valores de los años anteriores: Anemia, Adecuación, Acceso Vascular, Metabolismo óseo-mineral y otras con no menos relevancia. Es consecuencia de los datos aportados por los Centros a la Constancia de Continuidad de Práctica Dialítica (CPD) que se puso en vigencia para los prevalentes anuales a partir del año 2011 (22).
Al inicio de cada Capítulo se resumen los puntos más importantes. No obstante, consideramos que más y valiosos datos se encontrarán en el texto, tablas y figuras de cada Capítulo.
Como siempre, los Integrantes de este Registro agradecemos a todos los integrantes de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina (Directores, Gerentes, Médicos, Enfermeros, Técnicos, Administrativos, Mucamas y Personal de Mantenimiento) porque la valiosa información que ingresa al Modulo Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del SINTRA la generan ellos.

Dr. Sergio Miguel Marinovich

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Webinar - Visibilizando la emergencia sanitaria de la enfermedad renal crónica. Políticas e intervenciones

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN LOS PAISES ANDINOS

A pesar del importante problema que representa para la salud pública la ERC, no se han podido instrumentar en la mayoría de los países, registros y bases de datos que permitan cuantificar de manera precisa y mucho menos identificar de manera precoz a las personas enfermas, para instrumentar tratamientos que posibiliten remisión o regresión de la enfermedad.
En esta investigación, trabajando de manera conjunta y articulada con los Ministerios de Salud de cada uno de los países y utilizando estadísticas oficiales, analizamos la situación de la ERC en los países de la Subregión Andina (Estado Plurinacional de Bolivia, República de Chile, República de Colombia, República del Ecuador, República del Perú y República Bolivariana de Venezuela), utilizando una metodología mixta cuali-cuantitativa, descriptiva, transversal y aplicada. Establecimos el umbral de base, diagnosticamos las brechas de mejora, pudiendo determinar que existen grandes grupos de personas que permanecen invisibilizados para los sistemas de salud, que se contrapone con la declamada cobertura universal para todos los que lo requieren.
Es en este contexto de inequidades y desigualdades donde la ERC encuentra el terreno más fértil para su desarrollo y crecimiento continuado y en el cual se ven afectadas las personas más desprotegidas, motivo por el cual se hace imprescindible modificar el modelo biomédico de atención, para abordar la salud renal en su concepto más amplio, dando visibilidad a los que no tienen capacidad de acceso al cuidado de su salud.
Hemos concluido que una política de salud pública para el control de la ERC debe iniciarse desde los Determinantes Sociales de la salud, utilizando para ello los aportes de la Inteligencia Artificial y los programas de Bigdata.
Este libro resume los hallazgos fundamentales y otorgó la suficiente fundamentación para generar con la participación de los principales actores científicos, académicos y de los decisores en salud de cada país andino, las líneas estratégicas de una política andina de salud pública de corto y mediano plazo (2023 - 2030), para lograr el control de la ERC.
CITA: Depine, SA., Hinojosa, M., Calle, MC. & Mallqui, M (2022). Enfermedad Renal Crónica en los países andinos 2022. Lima: ORAS CONHU

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9 de Marzo - Día Mundial Del Riñon 2023

Qué puedes hacer por tus riñones?

Las enfermedades renales son asesinos silenciosos, que pueden afectar en gran medida tu calidad de vida. Hay varias maneras de reducir el riesgo de desarrollar enfermedad renal.

Más Información

Registro Argentino de Diálisis Crónica 2020 Informe 2021

Este es el 14º Informe del Registro Argentino de Diálisis Crónica. El primero con datos de Diálisis Crónica de Argentina de los años 2004-2005, fue editado en 2007. En el actual Informe con datos nuevos de 2020, también se encuentra condensada la información de Diálisis Crónica de Argentina de los últimos 17 años.
Los resultados obtenidos son consecuencia de un trabajo riguroso y continuado en el tiempo, que posiciona a la Argentina en un lugar privilegiado por tener un Registro sumamente confiable, con precisas observaciones en las variables de mayor interés, permitiendo conocer la realidad en el campo de la Diálisis Crónica de nuestro país. Nada de ello hubiera sido posible sin la colaboración del 99% de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina que reportan al sistema informático SINTRA dependiente del INCUCAI (1). Sin ese recuento tan mayoritario no existiría este Registro o en realidad, por llegar a contener casi el total de Centros-pacientes, Censo anual de Diálisis Crónica (DC) de Argentina.
El año 2020 resultó muy adverso, como consecuencia de la Pandemia SARS Cov-2 en todo el mundo y nuestro país no estuvo exento. Cayeron sensiblemente las tasas de Incidencia en DC y de Trasplante renal, aumentando también significativamente la de Mortalidad en DC. No obstante, el empeño y arduo trabajo realizado por todos los equipos de DC y Trasplante de nuestro país, impidieron que las consecuencias sean aún peores.
En esta edición como en las anteriores (2-20), se ofrece una importante cantidad de información acerca de Prevalencia e Incidencia en DC en Argentina, de cómo se presentan y evolucionan las variables iniciales de los pacientes y también indicadores finales de la terapia sustitutiva renal: Cuántos de los pacientes se trasplantan y cuál es su mortalidad-supervivencia en DC. También importante, se muestran los valores de las variables de los pacientes prevalentes para el año 2020 y comparaciones con los valores de los años anteriores: Anemia, Adecuación, Acceso Vascular, Metabolismo óseo-mineral y otras con no menos relevancia. Es consecuencia de los datos aportados por los Centros a la Constancia de Continuidad de Práctica Dialítica (CPD) que se puso en vigencia para los prevalentes anuales a partir del año 2011 (21).
Al inicio de cada Capítulo se resumen los puntos más importantes. No obstante, consideramos que más y valiosos datos se encontrarán en el texto, tablas y figuras de cada Capítulo.
Como siempre, los Integrantes de este Registro agradecemos a todos los miembros de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina (Directores, Gerentes, Médicos, Enfermeros, Técnicos y Administrativos) porque la valiosa información que ingresa al Modulo Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del SINTRA la generan ellos.

Dr. Sergio Miguel Marinovich

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Sarampión: riesgo de reintroducción en Argentina

En virtud de la circulación del virus de sarampión en Brasil y de brotes en EEUU y otros países de Europa y el mundo, y teniendo en cuenta la apertura de fronteras con mayor movilización de personas, en contexto de la disminución de la cobertura de vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola, el Minsiterio de Salud emite el presente alerta para sensibilizar a la población y equipos de salud ante la posible importación de casos.
Se insta al equipo de salud a aprovechar todo contacto de la población con el sistema de salud para controlar el carnet de vacunación y completar las vacunas necesarias.
Asimismo, se recuerdaque ante la presencia de casos de enfermedad febril exantemática (EFE) se debe notificar inmediatamente para generar acciones oportunas de control y evitar la reintroducción del virus al pais.

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Fuente : https://bancos.salud.gob.ar/recurso/sarampion-riesgo-de-reintroduccion-en-argentina

Salud avanza en acciones para hacer frente a las enfermedades renales crónicas

En el marco del Día Mundial del Riñón, que se celebró ayer, se llevó adelante un encuentro virtual para concientizar sobre la importancia de nuestros riñones y reducir el impacto de la enfermedad renal.

Con el fin de avanzar en estrategias para hacer frente a las patologías renales, el Ministerio de Salud de la Nación, en el marco del Día Mundial del Riñón, ayer se realizó una jornada virtual con autoridades nacionales, integrantes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y referentes provinciales, de las organizaciones civiles y científicas, y expertos en la materia.

Durante el encuentro se presentó el “Plan estratégico 2021-2023” para mejorar la oportunidad diagnóstica y la calidad de atención en los servicios de salud involucrados en el cuidado de pacientes con enfermedades renales y por líneas de cuidado.

Además, se oficializó el traspaso del Programa de Abordaje Integral de Enfermedades Renales (PAIER) a la órbita de la Dirección Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (DNAIENT).

El coordinador nacional del PAIER, Augusto Vallejos, señaló que “las enfermedades renales son un problema de salud pública y deben abordarse desde esa perspectiva.”

Estas enfermedades son de alta prevalencia y se encuentran en crecimiento a nivel global, con una elevada carga de enfermedad y altos costos asociados a los servicios de salud. De esta manera, presentan un alto impacto en el individuo, en las familias y en las sociedades.

Por su parte, la directora nacional de enfermedades no transmisibles, Graciela Abriata indicó que “la importancia de trabajar en forma integral, e integrada. Por un lado, abogando para garantizar el continuo de cuidados que implica el abordaje de las enfermedades renales, con acciones de promoción y prevención primaria, mejorando el acceso y la calidad al diagnóstico y tratamiento oportunos – hasta los cuidados paliativos al final de la vida. Y por otro, haciendo una gestión eficiente de los recursos, será necesario integrar la programación de actividades con otras estrategias de prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo”.

Argentina integra un grupo reducido de países que han logrado establecer la prevalencia de ERC en su población actualmente es del 12,7 por ciento. Este dato surge de las Segunda Encueta Nacional de Nutrición y Salud.

Desde el Programa de Abordaje Integral de Enfermedades Renales se trabaja en acciones promocionales y preventivas; acciones en la línea de cuidado de enfermedad renal crónica; acciones en la línea de cuidado de injuria renal aguda, línea de cuidado en patología de la vía urinaria y por último, línea de cuidados COVID 19 y enfermedades renales.

Por último, se presentó la propuesta junto a la Coordinación Nacional de Hepatitis Virales sobre “Microeliminación de la Hepatitis C en los Centros de Diálisis. Esta iniciativa busca erradicar esta enfermedad infecciosa crónica de los centros de terapias renales incluyendo a casos en pacientes como en el personal de salud.

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Fuente : https://www.argentina.gob.ar/

En Argentina, 1660 personas con enfermedad renal crónica no ingresaron a diálisis en 2020.

Datos actualizados (1), están demostrando que la pandemia; no solo afectó y continúa afectando a las personas que se encuentran en tratamiento de diálisis, sino también a aquellos que, por la evolución de su enfermedad renal crónica (ERC), deterioraron más aún la función de sus riñones durante su estadio prediálisis (estadio 4) y que habiendo llegado al estadio final (estadio 5), debían haber iniciado su tratamiento para mantenerse vivos.

Dichas personas, deben indefectiblemente reemplazar mediante el riñón artificial, la diálisis peritoneal o el trasplante, la falla permanente de la función de sus riñones, dado que la ERC lleva indefectiblemente a la muerte en sus etapas finales, de no llegar a tiempo a recibir tratamiento.

Los datos internacionales, señalan que el número de muertes por ERC aumentó en un 82,3% en las últimas dos décadas, el tercer mayor aumento entre las 25 principales causas de muerte, detrás del VIH / SIDA (396%) y la diabetes (2).

Por otra parte ya no es discutible que la enfermedad renal constituye una prioridad de salud pública, dado que en todo el mundo, el número de pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que reciben terapia de reemplazo renal (RRT) ha sido de 2.6 millones de personas en 2010 en el mundo, y se estima que en 2030 habrá 5.4 millones de personas bajo tratamiento.

El mayor crecimiento se espera en los países en desarrollo, en especial en Latinoamérica y el Caribe, con una tasa de crecimiento anual del 8% (3), en promedio.

Un factor adicional de la importancia de una buena accesibilidad surge del análisis realizado en Latinoamérica de las causas de pérdida de Años de Vida ajustados por Discapacidad (AVAD), el Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME), estima que la ERC se ubica dentro de las diez causas principales y existe evidencia que aumentaron en un 102 % en Latinoamérica entre 1990 y 2015, pasando del puesto 18 al 5 (4)
Se estima que en el mundo 7.1 millones de personas murieron prematuramente en 2010 debido a la carencia de acceso a tratamiento dialítico o trasplante.

Este último párrafo nos debe alertar muy especialmente. La evidencia demostrada por Marinovich, en su trabajo anticipatorio, el autor señala que ha habido una disminución de 1660 personas que debían comenzar su tratamiento de diálisis, en relación con la cantidad esperada, según las tendencias de nuestro país en los últimos años.

Por ello, cabe la pregunta inicial:

¿Qué pasó con la accesibilidad al cuidado de la salud renal, durante la pandemia?

Posiblemente la respuesta, sea dada oportunamente por los responsables de la salud pública en nuestro país.

Referencias
(1) Marinovich, S. Datos preliminares para el Registro de Diálisis Crónica de Argentina. Segunda entrega. 7 de Diciembre de 2020.
(2) Lozano, R; Naghavi , K et al .Mortalidad mundial y regional por 235 causas de muerte para 20 grupos de edad en 1990 y 2010: un análisis sistemático para el Estudio de la carga mundial de enfermedades 2010, Lancet , 380 ( 2012 ) , págs. 2095 - 2128
(3) Vallejos A. Primer Foro Global de Políticas sobre el Riñón. Rev Nefrol Dial Traspl. 2017; 37(2):79-80.
(4) Depine, S; Aroca, G. Desafiando a la inequidad en Latinoamérica. Estrategias facilitadoras de "control" de la enfermedad renal crónica. Editorial Mejoras. Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia. 2018. http://hdl.handle.net/20.500.12442/2283

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Como parte integrante de los estudios anuales, que dan origen al registro Argentino de Diálisis Crónica, Marinovich y col. han sometido esta comunicación preliminar, para alertar sobre una alarmante caída en la tasa de incidencia en Diálisis Crónica (DC) en Argentina, comparada con la observada en los últimos años, cuyos valores se mantuvieron relativamente constantes.

Dicha alerta, se funda en la abrupta caída del indicador, que debe observarse con mucha atención, pues puede estar relevando una de las consecuencias mas negativas de la pandemia por la COVID 19, que ha determinado una significativa disminución de las consultas médicas, incluso de los pacientes con enfermedades crónicas, cuyas consecuencias deletéreas; mas allá de las complicaciones y pérdida de calidad de vida, pueden significar un incremento de la mortalidad, al concurrir en situación de emergencia a los servicios de salud.

Otros pacientes, están generando una alta demanda contenida, que; como otro efecto indeseado, distanciará la posibilidad de turnos de consulta para retomar los controles necesarios.

En el caso de los pacientes renales, muchos de los cuales están cursando otras enfermedades crónicas condicionantes, por ejemplo diabetes y/o hipertensión, en los cuales se enfatiza de manera permanente la importancia de la detección y el tratamiento precoz de su enfermedad, prácticas necesariamente intensificadas cuando su estadio de enfermedad alcanza los periodos previos al requerimiento de tratamientos supletorios, o sea el estadio 4, con filtrado glomerular entre 29 y 15 ml/min, que requieren un control permanente y sistematizado por parte de los médicos nefrólogos tratantes.

Ante la evidencia que los datos proyectados y presentados en el trabajo, dan cuenta de una disminución muy brusca de los ingresos a DC en Argentina, y lo ya explicitado de la importancia del seguimiento sistematizado de los pacientes, se puede inferir que ha habido una alta demanda contenida, incluso por retracción voluntaria de los pacientes a continuar los controles por temor a asistir a los centros de salud o dificultad de contacto con los profesionales tratantes.

Si bien no existe evidencia de un incremento en la mortalidad de estos pacientes, cursando un estadio 4 de enfermedad renal, tomando los datos de la literatura que demuestran una elevada mortalidad en este período, sobre todo por causas cardiovasculares, mayor del 40 %, es posible que todo lo anterior haya contribuido a incrementar la mortalidad, antes de poder ingresar al tratamiento de Diálisis Crónica.

Estos hallazgos preliminares, son irrefutables porque surgen de los registros oficiales, y como plantean los autores, “debemos considerar como responsable fundamental de la disminución del ingreso en DC al muy deficitario contacto de los pacientes con ERC E4 con los equipos médicos en plena Pandemia COVID 19 que lleva 8 meses hasta la fecha y continúa”.

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CAPITULOS DEL REGISTRO DE DIALISIS 2020

• ● AGRADECIMIENTOS 2019
• ● INTRODUCCION Y MATERIAL METODOS
• ● IPREVALENCIA E INCIDENCIA 2019
• ● CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN INCIDENTE 2019
• ● CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN PREVALENTE 2019
• ● INCIDENCIA Y PREVALENCIA SEGÚN FINANCIADOR 2019
• ● CAUSAS DE EGRESO 2019
• ● MORTALIDAD 2019
• ● SOBREVIDA 2019
• ● TRASPLANTE RENAL 2019
• ● REGISTRO DE CENTROS 2019

Informe Completo Otros Informes

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL (ER) DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19 2020

La confección de estas recomendaciones prácticas en la atención de los pacientes con Enfermedad Renal con requerimiento de terapia sustitutiva renal fueron llevados a cabo por un trabajo en conjunto entre la Sociedad Argentina de Infectología, Asociación de Enfermeras de control de Infecciones y la Sociedad Argentina de Nefrología.

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RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGÍA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL PARA ATENCIÓN AMBULATORIA NEFROLÓGICA DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

Recomendaciones de la SLANH para pacientes ambulatorios con ERC, estadios 1-5 no en diálisis, durante la pandemia de COVID 19.

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Nefrólogos y trasplantólogos están preocupados por los 30.000 argentinos que deben hacerse diálisis tres veces por semana en medio de la cuarentena obligatoria. Los cuidados que se tienen ante un paciente de riesgo.

Fuente : Infobae

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Las caracteríscas de la pandemia por COVID 19 y la dinámica actual de la misma determina que las recomendaciones presenten modificaciones con el fin de ajustarse a los nuevos conocimientos y a la epidemiología actual.

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Para seguir vivos, más de 30000 personas en diálisis, NO pueden quedarse en casa.

Ver Nota Completa

Clarín habló con el presidente de la Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de CABA y Provincia de Buenos Aires.

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DIALISIS EN PELIGRO MIGUEL DISCEPOLO.

Entrevista Programa "Nunca es tarde".

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Kidney International (2020) Copyright 2020, International Society of Nephrology.

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Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)
Sociedad de Trasplantes de América Latina y el Caribe (STALYC)
Asociación Panamericana de Infectología (API)

Informe Completo

Orientaciones adicionales provisionales para la prevención de infecciones y recomendaciones de control para pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado en instalaciones de hemodiálisis ambulatorias

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